หนังสือรับรองสุขภาพ แบบสั้น (HC3)

คำเตือน ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ผู้เอาประกันชีวิตต้องตอบคำถามตามความเป็นจริงทุกข้อ การปกปิดข้อเท็จจริงใดๆ อาจเป็นเหตุให้บริษัทผู้รับประกันชีวิตปฎิเสธการจ่ายเงินค่าสินไหมทดแทนตามสัญญา ประกันชีวิต ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865

Warning - The E-Mail Address configured for this form is either unverified or invalid. Please verify the E-Mail Address and try again later.

A verification E-Mail was sent to the following E-Mail addresses:

Kindly check the corresponding inbox for a verification E-Mail and verify it.

ส่วนที่ 1 คำถามเกี่ยวกับประวัติการเจ็บป่วยหรือการรักษาโรค 
1. ท่านมีสุขภาพทางร่างกายและจิตใจสมบูรณ์ดี ไม่มีอวัยวะส่วนใดของร่างกายพิการและ/หรือทุพพลภาพ หรือไม่ป่วยเป็นโรคเอดส์ หรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือไม่เป็นโรคร้ายแรงใดๆ *
2. ในระหว่าง 3 ปีที่ผ่านมา ท่านเคยให้แพทย์ตรวจหรือเข้าสถานพยาบาลทำการรักษาตัว ตรวจโลหิต ความดันโลหิต ปัสสาวะ เอ็กซเรย์ ตรวจหัวใจ หรือตรวจอย่างอื่นหรือไม่ *
ส่วนที่ 2 การให้คำแถลงและการมอบอำนาจของผู้เอาประกันภัย และหรือผู้ชำระเบี้ยประกันภัยในกรณีกรมธรรม์ผู้เยาว์ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ
  1. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ได้ทราบและเข้าใจคำถาม คำตอบในหนังสือรับรองสุขภาพครบถ้วนสมบูรณ์และเป็นความจริงทุกประการ และตกลงให้บริษัทฯ ถือคำแถลงดังกล่าว เป็นพื้นฐานสำหรับการพิจารณาการกลับคืนสู่สถานะเดิมของกรมธรรม์ หรือการเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์ หรือการเปลี่ยนแปลงสัญญา เพิ่มเติมใดๆ จะไม่ถือว่ามีผลบังคับ แม้จะได้มีการชำระเงิน หรือมีการตกลงเรื่องการชำระเงินหรือบันทึกรายการเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยใดๆ จนกว่าเจ้าหน้าที่ผู้รับมอบอำนาจทางบริษัทจะได้พิจารณาอนุมัติแล้ว
  2. ข้าพเจ้ายินยอมต่อไปว่า ถ้าบริษัทได้ยอมรับการขอเพื่อกลับคืนสู่สถานะเดิม หรือการเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์เอกสิทธิ์และเงื่อนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัย ว่าด้วยการไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาประกันภัยและข้อกำหนดเรื่องอัตวินิบาตกรรม จะนำมาบังคับใช้กับการกลับคืนสู่สถานะเดิม โดยเริ่มตั้งแต่วันที่บริษัทได้พิจารณาอนุมัติคำขอดังกล่าว
  3. ข้าพเจ้า และ/หรือผู้แทนโดยชอบธรรม ยินยอมให้บริษัทเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลสุขภาพ และข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า และ/หรือผู้เยาว์ ต่อบริษัทประกันภัยนี้ หรือบริษัทประกันภัยอื่น หรือบริษัทประกันภัยต่อ หรือหน่วยงานที่มีอำนาจตามกฎหมาย หรือบุคลากรทางการแพทย์ เพื่อการกลับคืนสู่สถานะเดิมของกรมธรรม์ หรือการเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์ หรือการเปลี่ยนแปลงสัญญาเพิ่มเติมใดๆ
  4. ข้าพเจ้ายินยอมและเข้าใจดีว่า หากข้าพเจ้าใช้สิทธิในการเพิกถอนความยินยอม คัดค้าน ลบหรือทำลาย ข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้า ที่ให้กับบริษัทประกันภัย เพื่อเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้า การเพิกถอนความยินยอม คัดค้าน ลบหรือทำลาย ดังกล่าว จะมีผลกระทบต่อการกลับคืนสู่สถานะเดิมของกรมธรรม์ หรือการเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์ หรือการเปลี่ยนแปลงสัญญาเพิ่มเติมใดๆ
  5. ข้าพเจ้ายินยอมให้ แพทย์หรือบุคคลอื่นใด ซึ่งมีบันทึกเรื่องราวของข้าพเจ้า หรือประวัติความเจ็บป่วยของข้าพเจ้าหรือของผู้เยาว์ที่ผ่านมา หรือจะมีขึ้นต่อไปในอนาคต เปิดเผยข้อเท็จจริงให้แก่ บมจ. อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต ได้
  6. ข้าพเจ้ารับทราบ บริษัทจะเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย และ/หรือโอนข้อมูลส่วนบุคคล รวมถึงข้อมูลที่อ่อนไหวของข้าพเจ้า เพื่อการขอเอาประกันภัย การพิจารณารับประกันภัย การจ่ายเงินตามกรมธรรม์ประกันภัย ตามคำชี้แจงเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัท รวมทั้งรับทราบว่า บริษัทจะเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าแก่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลและส่งเสริมธุรกิจประกันภัยตามกฎหมายว่าด้วยประกันชีวิตและกฎหมายว่าด้วยคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย รายละเอียดการเก็บรวบรวม ใช้และเปิดเผยของสำนักงาน คปภ. ปรากฏตามนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของสำนักงาน คปภ. ตามที่ปรากฏบนเว็บไซต์ www.oic.or.th
  7. เมื่อข้าพเจ้าเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของบุคคลอื่นใดให้แก่บริษัทเพื่อวัตถุประสงค์ดังกล่าว ข้าพเจ้ารับรองและรับประกันว่าได้ตรวจสอบความถูกต้องและความสมบูรณ์ของข้อมูลส่วนบุคคลของบุคคลอื่น และจะแจ้งบริษัท หากมีการเปลี่ยนแปลงใดๆ (หากมี) และได้รับความยินยอมหรือสามารถอาศัยฐานทางกฎหมายอื่นสำหรับการเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผยและ/หรือโอนข้อมูลส่วนบุคคลของบุคคลอื่นนั้นตามกฎหมายที่ใช้บังคับ รวมถึง ได้แจ้งคำชี้แจงเกี่ยวกับ
  8.  ข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทแก่บุคคลอื่นนั้นแล้ว https://life.azay.co.th/th_TH/privacy/privacy-notice.html หรือ

Enter the text from the box. 60 seconds remaining. Can't read the text?